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特定非営利活動法人　ヒューマン・ケア支援機構　入会申込書
•	会員の種別（該当するものに☑を入れてください。）
□ 正会員（入会金 1,000円 年会費 2,000円）
□ 賛助会員［　］口（入会金 5,000円 年会費 １口　10,000円）
正会員：	本法人の目的に賛同し、積極的に活動を推進する会員。総会における議決権を有する
賛助会員：	本法人の目的に賛同し、資金面から活動を援助する会員。総会における議決権を有さない。	

•	会員情報
フリガナ		
団体名		
フリガナ		
代表者名		
フリガナ		
担当者名		
住　所	〒	都・道・府・県	市・区・町・村	
		
	TEL:	FAX:	
	E-mail:	
希望する
連絡方法	□E-mail　□郵便　（いずれかに☑を記入ください）	

•	自由記載欄（質問などあれば自由にお書きください。）