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特定非営利活動法人　ヒューマン・ケア支援機構　入会申込書
•	会員の種別（該当するものに☑を入れてください。）
□ 正会員（入会金 1,000円 年会費 2,000円）
□ 賛助会員［　］口（入会金 1,000円 年会費 １口　1,000円）
正会員：	本法人の目的に賛同し、積極的に活動を推進する会員。総会における議決権を有する
賛助会員：	本法人の目的に賛同し、資金面から活動を援助する会員。総会における議決権を有さない。	
•	会員情報（必ずご記入ください。）
フリガナ		
氏　名		
自宅住所	〒	都・道・府・県	市・区・町・村	
		
	所属グループ等（もしあればご記入ください）	
	TEL:	FAX:	
	E-mail:	
希望する
連絡方法	□E-mail　□郵便　（いずれかに☑を記入ください）	
資格等		
•	連絡先住所（自宅以外への連絡をご希望の方はお書きください。）
住　所	〒	都・道・府・県	市・区・町・村	
		
	TEL:	FAX:	
	E-mail:	
希望する
連絡方法	□E-mail　□郵便　（いずれかに☑を記入ください）	

•	自由記載欄（質問などあれば自由にお書きください。）